ความก้าวหน้าในความเข้าใจและการรักษาโรคซน สมาธิสั้น พญ.ภาสินี เตชาภิประณัย โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า โรคซน สมาธิสั้น (Attention deficit hyperactive disorder : ADHD)

เป็นความผิดปกติของพัฒนาการและพฤติกรรมด้านระบบประสาทและการเรียนรู้ (neurocognitive behavioral developmental disorder) โดยมีการคงอยู่ของอาการไม่นิ่ง หุนหันพลันแล่นและไม่มีสมาธิ คนที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นมักมีปัญหาด้านการเรียน สังคมและปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลและอาจมีความผิดปกติต่าง ๆร่วมด้วย เช่น โรคอารมณ์แปรปรวน (mood disorders) พฤติกรรมก่อกวน (disruptive behavior disorders) และความบกพร่องในทักษะการเรียน (learning disabilities) ซึ่งพบในเด็ก วัยรุ่น และอาจถึงช่วงวัยผู้ใหญ่ การรักษามียากลุ่ม stimulants สูตรใหม่ๆที่สามารถนำมาปรับใช้ให้เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย และยา กลุ่ม non-stimulants ใหม่ๆ อีกหลายชนิดใน 2-3 ปีที่ผ่านมา รวมทั้งการรักษาโดยการปรับแนวคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy : CBT) ซึ่งได้รับความนิยมและพิสูจน์แล้วว่าได้ผลในการรักษาโรคซน สมาธิสั้นในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ใหญ่ที่ไม่สามารถหรือไม่ยินยอมใช้ยารักษา ตลอดจนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการใช้ยาแล้วยังพบว่ามีความบกพร่องหลงเหลืออยู่

ความเข้าใจโรคซน สมาธิสั้น

เดิมความชุกของโรคซน สมาธิสั้น พบประมาณร้อยละ 3-5 ของเด็กวัยเรียน แต่ในปัจจุบันพบเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 7-8 ของเด็กวัยเรียนและร้อยละ 4-5 ในผู้ใหญ่ โดยความชุกจะแตกต่างกันไปตามปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุ เพศชาย ปัญหาสุขภาพเรื้อรัง ปัญหาครอบครัว เศรษฐสถานะ ความบกพร่องทางพัฒนาการและการอาศัยอยู่ในเขตเมือง ปัจจุบันเชื่อว่าโรคซน สมาธิสั้นเป็นความผิดปกติของระบบชีวประสาทที่ซับซ้อน โดยมีสมองหลายส่วนและสารสื่อประสาท (neurotransmitter) หลายชนิดมาเกี่ยวข้อง ได้แก่ preforntal cortex ซึ่งต้องการ dopamine ในระดับที่สูงและมีบทบาทสำคัญในกระบวนการด้านสติปัญญา (cognitive function) เช่น executive function สมองส่วน prefrontal cortex ยังมีการเชื่อมต่อกับสมองอีกหลายส่วนรวมถึง striatum (caudate nucleus, putamen), cerebellum และ parietal cortex มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าสมองบางส่วนเหล่านี้ในผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้นมีขนาดเล็กกว่าคนปกติเล็กน้อยหรือมีการกระตุ้นของสมองลดลง

ความผิดปกติที่พบร่วมด้วย

โรคซน สมาธิสั้นในเด็ก พบร่วมกับความผิดปกติทางจิตเวชได้หลายชนิด ได้แก่ โรคอารมณ์แปรปรวน วิตกกังวลและพฤติกรรมก่อกวน ผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นก็อาจพบโรคอารมณ์แปรปรวน วิตกกังวล และ การใช้สารในทางที่ผิด (substance-use disorder) ร่วมด้วย และมีข้อมูลว่าผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นโดยไม่มีปัญหาทางจิตเวชพบได้ร้อยละ 20-25

การรักษาโรคซน สมาธิสั้น

การรักษาโรคซน สมาธิสั้นในเด็กและผู้ใหญ่มีทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยา การใช้ยาเป็นการรักษาที่ใช้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่ม stimulants เช่น methylphenidate, dexmethylphenidate, mixed amphetamine salts and lisdexamfetamine dimesylate (LDX) รวมทั้งยากลุ่ม non-stimulants เช่น atomoxetine, clonidine และ guanfacine ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรคซน สมาธิสั้นด้วย

การรักษาเด็กซน สมาธิสั้น จำเป็นต้องมีการฝึกอบรมพ่อแม่และครู ให้สามารถจัดการกับปัญหาพฤติกรรมได้อย่างมีประสิทธิภาพ เป้าหมายเพื่อลดพฤติกรรมที่เป็นปัญหาที่พบในโรคซน สมาธิสั้น ส่วนการปรับแนวคิดและพฤติกรรมเป็นทักษะที่ใช้บ่อยในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น และมีข้อมูลเบื้องต้นว่ามีประสิทธิภาพ

Stimulants

Stimulants ยังคงเป็นตัวเลือกแรกสำหรับการรักษาด้วยยา และมีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analyses) ในงานวิจัยปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าได้ผลกว่าการใช้ non-stimulants ซึ่งยาในกลุ่ม methylphenidate and amphetamine มีหลายชนิดสำหรับเลือกใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย งานวิจัยยังแนะนำว่า osmotic-release oral system (OROS) methylphenidate ช่วยลดอาการของโรคซน สมาธิสั้นตลอดวันและสะดวกที่รับประทานวันละครั้ง เช่นเดียวกับ Dexmethylphenidate extended-release (XR) และ transdermal methylphenidate ซึ่งติดที่บริเวณก้นจะดูดซึมได้ดีกว่าติดที่บริเวณใต้กระดูกสะบัก บางการศึกษาวิจัยชี้ว่าการใช้ stimulants ช่วยลดความผิดปกติทางจิตเวชที่พบร่วมด้วยในช่วงวัยรุ่น รวมทั้งการสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติดได้

จากการวิเคราะห์อภิมานพบว่ามีข้อควรระวังในการใช้ยา stimulants และยาชนิดอื่นๆในการรักษาผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้นที่มี tic disorders ร่วมด้วย โดยควรหลีกเลี่ยงการใช้ dextroamphetamine ขนาดที่สูงกว่าขนาดที่ใช้รักษาโดยทั่วไป งานวิจัยเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการใช้ methylphenidate ได้ผลดีที่สุดในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น และ Alpha – 2 agonists ทำให้อาการทั้ง tics และโรคซน สมาธิสั้นในผู้ป่วยดีขึ้นมากที่สุด

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของ stimulants คือ เบื่ออาหารและปัญหาเรื่องการนอน ผลข้างเคียงด้านหัวใจที่รุนแรงพบได้น้อยหรือแทบไม่พบเลย แม้จะมีผลต่อความดันโลหิต อัตราการเต้นของชีพจรและการออกกำลังกาย แต่มักไม่มีความสำคัญทางคลินิก มีข้อสรุปจากสหรัฐอเมริกา แคนาดาและยุโรปว่าควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ/หรือตรวจหัวใจเพิ่มเติมก่อนให้ stimulants ในคนที่มีประวัติครอบครัวหรือประวัติอดีตเป็นโรคหัวใจ

งานวิจัยเมื่อเร็วๆนี้กล่าวว่าการใช้ยา stimulants ในเด็กมีผลลดความสูงและน้ำหนักที่คาดหวัง ผลเหล่านี้ขึ้นอยู่กับขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาและผลจะค่อยๆลดลงเมื่อใช้ยาไประยะเวลาหนึ่ง มีข้อควรระวังในการใช้ยา stimulants ในผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้นที่มี conduct disorder หรือใช้สารเสพติดร่วมด้วย ต้องระวังการใช้ยาในทางที่ไม่เหมาะสม ควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์ยาว เนื่องจากการสกัดตัวยาที่ออกฤทธิ์ทำได้ยากกว่าและยาเข้าถึงสมองช้ากว่า ยาใหม่ LDX ป้องกันปัญหาเหล่านี้ได้

กล่าวโดยสรุป ยากลุ่ม stimulants เป็นตัวเลือกแรกสำหรับการรักษาโรคซน สมาธิสั้นด้วยยา แต่ความกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาในทางที่ไม่เหมาะสมและผลข้างเคียงด้านหัวใจที่แม้จะพบได้น้อยแต่รุนแรง จึงทำให้มีการใช้ยากลุ่ม non-stimulants ซึ่งก็พบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น

Non-stimulants

เด็กบางคนอาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาในกลุ่ม stimulants หรือไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียง ของยา เช่น เบื่ออาหาร จึงมีการใช้ยากลุ่ม non-stimulants หลายชนิดในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น ยา modafinil และ reboxetine ได้รับการยอมรับให้ใช้ในการรักษาโรคนี้ ยาที่องค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA) ยอมรับรวมถึง selective norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) ได้แก่ atomoxetine, guanfacine และ clonidine ในรูปแบบที่ออกฤทธิ์ยาว ยา clonidine และ guanfacine ยังได้รับการยอมรับโดย FDA ในการใช้ร่วมกับยากลุ่ม stimulants

Atomoxetine สามารถรักษาเด็กที่มีปัญหา oppositional defiant disorder ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในวัยรุ่นการใช้ atomoxetine จะได้ผลดีในระยะยาว แต่ก็มีคำเตือนในเรื่องความสัมพันธ์กับการฆ่าตัวตายอย่างเฉียบพลันแม้ว่าจะพบน้อยมาก การใช้ atomoxetine และยากลุ่ม stimulants นั้นยากที่จะทำให้ พฤติกรรมกลับเป็นปกติอย่างสมบูรณ์ แต่จะช่วยให้อาการดีขึ้นซึ่งมักเป็นด้านสังคมและ พฤติกรรม

ยาในกลุ่ม alpha-2 adrenergic agonists ได้แก่ clonidine and guanfacine เป็นตัวช่วยในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าการให้ guanfacine รูปแบบ extended-release วันละครั้ง ได้ผลดีทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ผลข้างเคียงคือ ง่วง แต่จะค่อยๆลดลงเมื่อใช้ยาไประยะเวลาหนึ่ง

การศึกษาในปัจจุบันแสดงถึงการใช้ clonidine คู่ไปกับ methylphenidate การให้ guanfacine extended-release ร่วมกับ stimulants หรือ OROS methylphenidate ร่วมกับ atomoxetine สามารถทำให้อาการซน สมาธิสั้นที่เหลืออยู่ดีขึ้น FDA ยอมรับการใช้ยา clonidine รูปแบบที่ออกฤทธิ์ยาวเพียงตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับยากลุ่ม stimulants เมื่อไม่นานมานี้

การรักษาโรคซน สมาธิสั้น สามารถบรรเทาภาวะซึมเศร้า วิตกกังวลและกลุ่มอาการพฤติกรรมทำตรงข้าม (oppositional defiant disorder) และ/หรือความก้าวร้าวที่พบร่วมด้วย อย่างไรก็ตามการใช้ยาหลายชนิดเสริมก็มีเป้าหมายในการรักษาแต่ละภาวะ ตัวอย่างเช่น การใช้ยา atomoxetine หรือ methylphenidate ในเด็กที่ได้รับการรักษาโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar spectrum disorders) หรือบุคลิกภาพแปรปรวนแบบ borderline personality disorder และการใช้ยากลุ่ม atypical antipsychotics หรือ valproic acid ในเด็กซน สมาธิสั้นที่มีพฤติกรรมก้าวร้าว หรือมีโรคอารมณ์สองขั้วร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยกลุ่มความผิดปกติแบบออทิสติก ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดอาจต้องการ stimulants, SNRIs, antipsychotics และ alpha-2 agonists

มีรายงานเกี่ยวกับการแพทย์ทางเลือกหรือการแพทย์แบบผสมผสาน (alternative and complementary medicines) ในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น แต่ยังต้องการมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป โดยแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาเป็นหลักและอาจใช้การแพทย์ทางเลือกหรือการแพทย์แบบผสมผสานเป็นการรักษาประกอบ

การรักษาผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น

มีการถกเถียงกันในอดีตถึงการรักษาผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น เนื่องจากมีการตอบสนองที่ไม่ดีนักและมีการใช้ยาในทางที่ไม่เหมาะสม ปัจจุบันมีการศึกษามากขึ้นและพบว่าการใช้ยากลุ่ม stimulants ได้ผลดีกว่า non-stimulants ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น เช่นเดียวกับในเด็ก ซึ่ง stimulants จะนำมาใช้เป็นลำดับแรก ข้อแตกต่างคือ ยาที่ FDA ยอมรับให้ใช้ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นจะเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ยาวเท่านั้น แต่กลับพบว่าสัดส่วนของผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น ใช้ยารูปแบบที่ออกฤทธิ์ยาวนี้น้อยกว่าผู้ป่วยเด็กมาก

ส่วนการใช้ non-stimulants ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นจะคล้ายกับในเด็ก แต่มีการใช้ bupropion และ modafinil มากกว่าในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคนี้ อย่างไรก็ตาม non-stimulants ตัวเดียวที่ FDA ยอมรับในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นคือ atomoxetine

การใช้ยาอย่างไม่ถูกต้องอาจพบในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก เพราะในเด็กยังมีผู้ใหญ่คอยควบคุม โดยเฉพาะในผู้ใหญ่ที่มีการใช้ยาเสพติด เหล้า บุหรี่ร่วมด้วยและผู้ใหญ่ที่มีอาการของโรคซน สมาธิสั้นมากๆ การใช้ stimulants รูปแบบที่ออกฤทธิ์ยาว จะช่วยลดการเกิดปัญหาดังกล่าวได้ จึงเหมาะในการรักษาผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น มากกว่า stimulants ที่ออกฤทธิ์สั้น

ในเด็กที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น การใช้ combined treatment approach คือ การใช้ยาควบคู่ไปกับ psychosocial intervention ได้แก่ การฝึกบิดามารดาในการจัดการพฤติกรรมของเด็ก การให้คำแนะนำ การให้คำปรึกษาครู บุคลากรทางโรงเรียนและตัวเด็กเอง ดังตัวอย่าง คือ behavioral parent training (BPT) programs เหมาะกับเด็กที่มีพฤติกรรมก่อกวน ไม่ว่าเด็กจะมีปัญหาสมาธิ ซน อยู่ไม่นิ่งหรือไม่

ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นก็จะใช้วิธี combined treatment approach เช่นกัน โดยใช้ยาควบคู่ไปกับ psychosocial intervention ข้อต่างจากในเด็กคือในผู้ใหญ่มีข้อมูลสนับสนุนว่าการทำ CBT ได้ผลดี

การปรับพฤติกรรมจะเน้นหลักการเรียนรู้ขั้นพื้นฐาน ได้แก่ operant conditioning, classic conditioning และ observational learning ในการพัฒนาและคงอยู่ของพฤติกรรมทั้งที่ปรับตัวเหมาะสมและไม่เหมาะสมควบคู่กันไป เน้นที่ตัวกระตุ้นและผลสืบเนื่องที่ทำให้เกิดการคงอยู่ของพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม มากกว่าที่จะเน้นที่ความคิด

CBT (cognitive and behavioral therapies) จะมุ่งเน้นในการปรับความคิด (cognitions) มากกว่าพฤติกรรมที่แสดงออก ซึ่งการลดความคิดที่ผิดปกติจะช่วยทำให้การปรับตัวดีขึ้น CBT เน้นการปรับเปลี่ยนแนวคิดและกระบวนการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมโดยมีหลักความเชื่อพื้นฐาน 3 ประการคือ การปรับแนวคิดมีผลต่อพฤติกรรม แนวคิดสามารถตรวจสอบและเปลี่ยนแปลงได้ และการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสามารถเกิดขึ้นได้โดยการปรับเปลี่ยนแนวคิด

Safren และคณะได้พัฒนาโปรแกรม CBT เพื่อใช้เสริมการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น ผลการศึกษาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการฝึกเทคนิคการผ่อนคลายและสนับสนุนด้านการศึกษา พบว่ากลุ่มที่ได้รับการทำ CBT 12 ครั้ง จะมีอาการของโรคซน สมาธิสั้นลดลงและทำงานได้ดีขึ้น โดยกลุ่ม CBT จะตอบสนองต่อการรักษาสูงกว่า คือ ร้อยละ 53 เมื่อเทียบกับอีกกลุ่มที่ตอบสนองร้อยละ 23 และผลการรักษายังคงอยู่เกินระยะเวลา 6-12 เดือน

Bramham และคณะ ได้พัฒนาโปรแกรมเชิงปฏิบัติการของ CBT แบบกลุ่ม โดยใช้เวลาปฏิบัติ 3 ครั้งๆละ 1 วันในแต่ละเดือน เป็นเวลา 6 เดือน พบว่าผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น มีความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 ออกจากโปรแกรม ทั้ง 2 กลุ่มมีภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวลลดลง เห็นคุณค่าของตนเอง (self esteem) มากขึ้น แต่กลุ่มที่ทำ CBT จะเห็นคุณค่าของตนเองมากกว่าอีกกลุ่ม

โดยสรุป CBT ดูจะมีประโยชน์ในการนำมารักษาร่วมกับการใช้ยาซึ่งได้ผลดีกว่าใช้ยาอย่างเดียว แม้จะมีข้อมูลจำกัดว่าการใช้ CBT ในการรักษาอย่างเดียวมีประสิทธิภาพ

ความท้าทายในการรักษาโรคซน สมาธิสั้น

มีความท้าทายหลายอย่างในการรักษาผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้น ประการแรก ผู้ป่วยโรคนี้มักมีความผิดปกติทางจิตเวชร่วมด้วย แม้ว่าจะรักษาอาการของโรคซน สมาธิสั้นได้สำเร็จ ก็อาจทำให้การทำงานดีขึ้นเพียงเล็กน้อย ผลของการรักษาที่ดีที่สุด จะพบประมาณ 1 คน ในเด็ก 4 คน ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงมีความบกพร่องในหลายๆด้าน ซึ่งรวมถึง executive function บกพร่องในการควบคุมอารมณ์ การเรียน การทำงาน หรือการรักษาความสัมพันธ์ มีผู้กล่าวว่าโรคซน สมาธิสั้นเป็นความบกพร่องของการกระทำ (performance) ไม่ใช่ความรู้ (knowledge) การรักษาด้วยยาช่วยให้การทำงานของสมองบางส่วนดีขึ้นแต่ไม่ใช่ทั้งหมด

ประการที่สองเกี่ยวกับวิธีรักษาและความเหมาะสมเมื่อเปรียบเทียบความเสี่ยงกับผลดีที่ได้ เพื่อให้การรักษาได้รับผลการตอบสนองที่ดี ควรต้องปรับขนาดยาให้เหมาะสมในระหว่างวัน เพื่อให้ผลจากยามีประสิทธิภาพมากที่สุด การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันมักใช้ในกรณีมีความผิดปกติทางจิตเวชร่วมด้วย เช่น การใช้ยาต้านเศร้าร่วมกับ stimulants ในผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้นที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย โดยผู้ป่วยที่มีปัญหาควรได้รับการประเมินและใช้ยาตามความจำเป็น ความผิดปกติทางจิตเวชที่พบร่วมจะทำให้การรักษาซับซ้อนและเกิดผลลัพธ์ในทางลบ

สรุป

ในปัจจุบันมีการพัฒนายาใหม่ ๆ เพื่อใช้ในการรักษาวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซน สมาธิสั้นทั้ง stimulants และ non-stimulants รวมทั้งการรักษาโดยไม่ใช้ยา

ผู้ป่วยโรคซน สมาธิสั้นที่ได้รับการรักษาอาการโรคซน สมาธิสั้นอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ยังมีปัญหาเกี่ยวกับ executive function และบกพร่องในการควบคุมอารมณ์ ดังนั้น ควรมีการพัฒนาการรักษาทั้งโดยการใช้ยาและรักษาด้านจิตสังคม งานวิจัยเกี่ยวกับการรักษาในอนาคต ควรเน้นให้ได้ผลลัพธ์ของการรักษาที่ดีที่สุด รวมถึงลดภาระของความบกพร่องที่พบร่วมกับโรคซน สมาธิสั้น

ความท้าทายในการวินิจฉัยโรคซน สมาธิสั้นควรมีการศึกษาวิจัยต่อไป อาการของโรคโดยเฉพาะอาการซน อยู่ไม่นิ่งและหุนหันพลันแล่น มีแนวโน้มจะลดลงเมื่อเด็กเข้าสู่วัยรุ่นไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ อาการนำของผู้ใหญ่ที่เป็นโรคนี้จึงต่างจากอาการนำของเด็ก การช่วยให้แพทย์เข้าใจความแตกต่างเหล่านี้ จะส่งผลต่อการประยุกต์ใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องศึกษาต่อไป การรักษาด้วยยาและช่วยเหลือด้านจิตใจ ควรปรับใช้ให้เหมาะสมกับพยาธิสรีรวิทยาของผู้ป่วยแต่ละคน ควรใช้การศึกษาด้านประสาทชีววิทยาของ โรคซน สมาธิสั้นที่มีผลต่อการรักษา เนื่องจากเป็นไปได้ว่า ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจภาพถ่ายของสมองผิดปกติเฉพาะที่ หรือมีความแตกต่างทางพันธุกรรม (genetic variants) จะตอบสนองต่อการรักษาต่างกัน จนถึงปัจจุบันได้มีการศึกษาวิจัยกันมากในเรื่องเภสัชพันธุศาสตร์ (pharmacogenetics) ซึ่งยังไม่สามารถนำมาเป็นแนวทางในการเลือกรักษาได้

โดยสรุป แม้ว่าความรู้เกี่ยวกับโรคซน สมาธิสั้น รวมทั้งการประยุกต์ใช้ในการวินิจฉัยและการรักษาจะก้าวหน้าไปมาก แต่ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยต่อไป เพื่อพัฒนาชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวที่ได้รับผลกระทบจากความผิดปกตินี้

เอกสารอ้างอิง

- Antshel KM, Hargrave TM, Simonescu M, Kaul P, Hendricks K, Faraone SV. Advances in understanding and treating ADHD. BMC medicine 2011; 9:72.

ภาคผนวก

ยาสำหรับรักษาโรคซน สมาธิสั้น ในปัจจุบัน

Stimulants

1. Methylphenidate (MPH) ซึ่งออกฤทธิ์โดย blocks reuptake ของ dopamine, norepinephrine และ ช่วยการหลั่งของ dopamine จาก storage vesicles

1.1 Immediate release (IR)/short acting (Ritalin, Methylin, Desoxyn) เริ่มด้วย 5-18 มิลลิกรัม (มก.) ค่อยๆปรับเพิ่มจนได้ผลและยังไม่เกิดผลข้างเคียงนัก ให้วันละ 2-3 ครั้ง ออกฤทธิ์นาน 3-6 ชั่วโมง

1.2 Intermediate-acting (Metadate ER, Metadate CD, Methyllin ER, Ritalin LA, Ritalin SR) ให้ 1 –2 ครั้ง/วัน ออกฤทธิ์นาน 3-8 ชั่วโมง

1.3 Extended release/long acting (Concerta, Daytrana patch) ให้วันละครั้ง ออกฤทธิ์นาน 8- 12 ชั่วโมง

2. Dexmethylphenidate

2.1 Short-acting (Focalin) ให้ 2-3 ครั้ง/วัน เริ่มด้วยครึ่งหนึ่งของ IR MPH ออกฤทธิ์นาน 4-5 ชั่วโมง

2.2 Extended-release /long acting (Focalin XR) ให้วันละครั้ง ออกฤทธิ์นาน 8-12 ชั่วโมง

3. Amphetamine (ยากลุ่มนี้ไม่มีในประเทศไทย) ออกฤทธิ์โดยการหลั่ง dopamine สังเคราะห์ dopamine ใหม่ blocks การ reuptake ของ dopamine และ norepinephrine

3.1 Immediate-release/Short acting (Dexedrine, DextroStat, Adderall) เริ่มให้ขนาดครึ่งหนึ่งของ IR-MPH, 2-3 ครั้ง/วัน ออกฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง

3.2 Intermediate-acting (Dexedrine spansule) ให้ 1-2 ครั้ง/ วัน ออกฤทธิ์นาน 6-10 ชั่วโมง

3.3 Extended-release/long acting (Adderall-XR) ให้วันละครั้ง ออกฤทธิ์นาน 8 -12 ชั่วโมง

4. Product Amphetamines ได้แก่ Lisdexamfetamine (Vyvanse) เริ่มให้ 4 เท่าของ IR MPH ให้วันละครั้ง ออกฤทธิ์นาน 8 -12 ชั่วโมง

โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยากลุ่ม stimulants คือ เบื่ออาหาร หลับยาก ปวดท้อง ปวดศีรษะ หงุดหงิดมากขึ้น tics (motor, vocal) และกระวนกระวาย

Non-stimulants

1. NRI ได้แก่ Atomoxetine (Strattera) เริ่มด้วย 0.5 มก./กก. เพิ่มเป็น 1.2 – 1.8 มก./กก. 1-2 ครั้ง/วัน ออกฤทฺธิ์นาน 18 -24 ชั่วโมง โดยการ blocks norepinephrine reuptake ที่ synapse ผลข้างเคียง คือ ง่วง GI irritability ใจสั่น เหงื่อแตก เพิ่ม suicidal thoughts

Alpha-2 Agonists ได้แก่ Clonidine, Guanfacine

1. Clonidine

1.1 IR Clonidine (Catapres) เริ่มด้วย 0.05 –0.1 มก. ก่อนนอน ค่อยๆเพิ่มจนถึงสูงสุด 0.4 มก./วัน ออก ฤทธิ์นาน 3 - 6 ชั่วโมง ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ locus ceruleus โดยการยับยั้ง norepinephrine ผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วง ความดันต่ำ และ rebound HT

1.2 ER Clonidine (Kapvay) เริ่มด้วย 0.1 มก. ก่อนนอน ค่อย ๆเพิ่ม จนถึงสูงสุด 0.4 มก. ก่อนนอน วัน ละครั้ง

1.3 Clonidine patch (Catapres TDS) เริ่มด้วย TTS-1 และเพิ่มเป็น TTS-3 ออกฤทธิ์นาน 1-5 วัน

2. Guanfacine

2.1 IR Guanfacine (Tenex) เริ่มด้วย 1 มก.วันละครั้ง ค่อย ๆเพิ่มจนสูงสุดที่ 4 มก./ วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง ออกฤทธิ์นาน 12 – 24 ชั่วโมง

2.2 ER guanfacine (Intuniv) เริ่มด้วย 1 มก.วันละครั้ง จนถึง 4 มก./วัน ออกฤทธิ์นานประมาณ 24 ชั่วโมง

Antidipressants

1. NDRI ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการ reuptake ของ norepinephrine และ dopamine ผลข้างเคียงคือ นอนไม่ หลับ เบื่ออาหาร หงุดหงิด ผลจาก anticholinergic (ปากแห้ง คอแห้ง ระบบทางเดินอาหารและอื่นๆ)

ลด seizure threshold

1.1 Bupropion เริ่มให้น้อยกว่า 3 มก./กก./วัน หรือ 150 มก. ขนาดสูงสุดน้อยกว่า 6 มก./กก./วัน หรือ 450 มก. ให้ 2-3 ครั้ง/วัน (ไม่ควร ให้ single dose เกิน 150 มก.) ออกฤทธิ์นาน 8-12 ชั่วโมง

1.2 IR (Wellbutrin) วันละ 2 ครั้ง ออกฤทธิ์นาน 12–24 ชั่วโมง

ER (Wellbutrin SR) วันละ 2 ครั้ง ออกฤทธิ์นาน 12-24 ชั่วโมง

Wellbutrin XL วันละ 1 ครั้ง ออกฤทธิ์นาน 24 ชั่วโมง

2. SNRI’s (Tricyclics) ได้แก่ Imipramine (Tofranil) ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง reuptake ของ norepinephrine และ serotonin เริ่มให้ 1 มก./กก./วัน ขนาดยาสูงสุดน้อยกว่า 4 มก./กก./วัน หรือ 200 มก.ให้ 1-2 ครั้ง/วัน ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจไว้เป็นพื้นฐาน ติดตามระดับยาในเลือด ออกฤทธิ์นาน 12- 24 ชั่วโมง ผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วง เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ arrthymias, anticholinergic effect เช่น ปากแห้ง คอแห้ง และตามัว

วิธีการรักษาโรคซน สมาธิสั้น โดยไม่ใช้ยา

1. Parent-Training in behavior management เป็นการอบรมบิดามารดาหรือผู้ดูแลเด็กในการจัดการกับพฤติกรรมของเด็ก โดยการรวบรวมพฤติกรรมที่เป็นปัญหา การตอบสนองของบิดามารดาต่อพฤติกรรมนั้น ปฏิกิริยาของเด็กและสิ่งแวดล้อมในขณะที่เกิดพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม และวิธีการจัดการ โดยให้บิดามารดาเป็นผู้หาแนวทางและจัดการกับปัญหานั้นด้วยตนเองก่อนแล้วจึงแนะนำวิธีการดูแลเด็กเพื่อที่จะจัดการและสื่อสารกับลูกแก่บิดามารดาต่อไป ทั้งบิดาและมารดาผู้ที่มีทักษะต้องเข้ารับการอบรมทั้งคู่ หรืออย่างน้อยที่สุด ผู้ที่ไม่ได้มาเข้ารับการอบรมต้องสนับสนุนอีกฝ่าย เพื่อให้การดูแลเด็กในชีวิตประจำวันเป็นไปในแนวทางเดียวกัน

2. School interventions มักจะรวมการปรับหลักสูตรและลดภาระงานเพื่อให้เหมาะสมกับสมาธิที่มีจำกัด การขาดความอดทนและความไม่เป็นระเบียบของเด็กที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น การจัดการศึกษาพิเศษ เช่น ช่วยเหลือคุณครูที่ต้องดูแลเด็กในชั้นเรียนปกติกับเพื่อน หรือการฝึกเด็กแต่ละคนให้สามารถเรียนด้วยตนเองได้ ให้แรงเสริมทางบวกเมื่อเด็กทำงานได้ดีและแรงเสริมทางลบที่เป็นระบบทันที เมื่อเด็กมีพฤติกรรมก่อกวนหรือไม่เหมาะสม การประยุกต์ใช้แผ่นรายงานพฤติกรรมที่โรงเรียนในแต่ละวันร่วมกับการใช้ token economy ที่บ้าน ให้เพื่อนช่วยสอนและสนับสนุนการเรียนในห้องให้ประสบความสำเร็จ และโรงเรียนมีการติดต่อสื่อสารกับบิดามารดามากขึ้น โดยสรุป ความรับผิดชอบของครูและบุคลากรต่างๆ การตอบสนองต่อพฤติกรรมเด็กทันทีและสม่ำเสมอ การปรับสิ่งแวดล้อมในห้องเรียนให้มีระเบียบแบบแผนชัดเจนและการจัดหาอุปกรณ์การสอนที่เหมาะสมได้แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ต่อการเรียนของเด็กที่เป็นโรคซน สมาธิสั้น

3. Cognitive behavioral therapy (CBT) เน้นที่กระบวนการปรับหรือสร้างแนวคิดของแต่ละบุคคลใหม่เพื่อสร้างผลต่อพฤติกรรม ดังนี้

- การให้การบ้านและกิจกรรมนอกสถานที่ในการบำบัดแต่ละครั้ง
- ผู้บำบัดกระตือรือร้นและอำนวยให้เกิดกิจกรรมในแต่ละครั้งของการบำบัด
- CBT มุ่งเน้นไปในอนาคตข้างหน้า
- ผู้บำบัดสอนทักษะในการแก้ปัญหากับอาการของโรคที่เกิดขึ้นอย่างชัดเจน
- ผู้บำบัดมุ่งเน้นในด้านประสบการณ์ของความคิด โดยเฉพาะความคิดและความเชื่อที่ผิดหรือไม่เหมาะสม
- ผู้บำบัดให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างชัดเจนในด้านความผิดปกติ อาการและการรักษา